Chestionarul conține 6 întrebări despre starea de sănătate și senzațiile asociate din ultima săptămână, împărțite în trei grupuri.
Primul grup — întrebări despre prezența simptomelor care susțin diagnosticul de GERD: arsuri la stomac și regurgitare (mișcarea rapidă a lichidelor sau gazelor în direcția opusă normalului).
Al doilea grup — întrebări despre simptome, apariția frecventă a căror pune la îndoială diagnosticul de GERD: greață și durere epigastrică.
Al treilea grup — întrebări despre influența bolii asupra calității vieții, care susțin diagnosticul de GERD: tulburări de somn și utilizarea de medicamente suplimentare în legătură cu simptomele existente ale GERD.