Опросник содержит 6 вопросов о самочувствии и связанных с ним ощущениях за последнюю неделю, разбитых на три группы.
Первая группа — вопросы о наличии симптомов, свидетельствующих в пользу диагноза ГЭРБ: изжога и регургитация (быстрое движение жидкостей или газов в направлении, противоположном нормальному).
Вторая группа — вопросы о симптомах, частое появление которых ставит диагноз ГЭРБ под сомнение: тошнота и боль в эпигастрии.
Третья группа — вопросы о влиянии заболевания на качество жизни, свидетельствующих в пользу диагноза ГЭРБ: нарушение сна и прием дополнительных лекарственных препаратов в связи с имеющимися симптомами ГЭРБ.