
SAFM Health Questionnaire — это расширенный опрос по здоровью, созданный Школой прикладной функциональной медицины (SAFM). Он используется для глубокого понимания причин нарушений в организме.
Для чего нужен:
- Выявление корневых причин симптомов (стресс, питание, образ жизни, травмы).
- Сбор полной истории здоровья и привычек.
- Подготовка индивидуальной стратегии восстановления.
Оцените частоту и выраженность симптомов за последние два года.
Авторизируйтесь на сайте перед прохождением теста, и ваши результаты всегда будут доступны на этой вкладке.
Пройдите тест, чтобы увидеть свои результаты на этой вкладке.
SAFM: Конфиденциальная история здоровья
Имя | Место проживания | ||
Адрес электронной почты | Контакты (тел./Telegram/WhatsApp) | ||
Возраст | Рост | ||
Дата рождения | Место рождения | ||
Текущий вес | Вес полгода назад | ||
Вес год назад | Желаемый вес (если хотите изменить) | ||
Семейное положение | Дети | ||
Род занятий | Часы работы в неделю |
Основные проблемы со здоровьем:
Когда Вы в последний раз чувствовали себя по-настоящему энергично и хорошо?
Другие текущие важные жизненные задачи / проблемы:
Если бы Вы могли «взмахнуть волшебной палочкой» и изменить две вещи прямо сейчас — что это было бы?
Серьёзные заболевания, госпитализации, травмы и операции (сейчас или в прошлом):
История здоровья матери | История здоровья отца |
Происхождение | Группа крови |
Сон | |||
Вы хорошо спите? | Во сколько ложитесь? | ||
Сколько часов спите? | Просыпаетесь ночью? (во сколько) | ||
Причина пробуждений |
Постоянные источники воспаления (экзема, раздражение кожи, постназальный затёк, заложенность носа, головные боли, боли в мышцах/суставах, отёки, ригидность и т. п.):
Только для женщин
Месячные регулярны? | Сколько дней идут? | ||
Как часто? | Больно/симптоматично? |
Поясните (контроль рождаемости, вагинальные инфекции, репродуктивные проблемы):
Запор, диарея, газы, вздутие, отрыжка — с чем боретесь? Подробно:
Все добавки/лекарства (по рецепту и без), частота приёма:
Антибиотики: в детстве и за последний год (когда/как часто/по поводу чего/как долго):
Воздействие токсинов (дом, работа, хобби, путешествия, пестициды, тяжёлые металлы и т. п.):
Состояние зубов / наблюдение у стоматолога:
Процедуры/инфекции полости рта (протезы, корневые каналы и др.):
Есть амальгамные пломбы (серебристые/ртутные)? Другие важные работы? | |
Уровень энергии (1–10). Чем объясняете? |
Специалисты/методы (остеопат, массаж и т. п.), прогулки с животными, терапии, которыми занимаетесь:
Основные хобби:
Роль спорта и физической активности в вашей жизни:
Как расслабляетесь и восстанавливаетесь? Как часто?
Общее здоровье и самочувствие в детстве:
Часто употреблявшиеся продукты в детстве | ||||
Завтрак | Обед | Ужин | Перекусы | Жидкости |
Что обычно едите сейчас | ||||
Завтрак | Обед | Ужин | Перекусы | Жидкости |
Известные пищевые аллергии/чувствительности:
Какой % еды готовится дома | Какой % — вне дома / откуда берёте остальное |
Философия/подход к выбору продуктов:
Тяга к сахару, углеводам, алкоголю, кофе, сигаретам, другим продуктам; зависимости:
Два изменения, которые помогут стать здоровее и достичь целей:
Что мешает делать более здоровый выбор:
Представьте достижение целей по здоровью: два преимущества, которые особенно важны:
Интуитивно: что важнее всего понять о причинах вашего текущего состояния здоровья?
Другое, чем хотите поделиться:
Анкета по симптомам
Оцените частоту и выраженность симптомов за последние два года, отмечая подходящую колонку. При необходимости добавляйте комментарий.
почти никогда | иногда, эффект незначителен | иногда, эффект серьезный | часто, эффект незначителен | часто, эффект серьезный | Комментарии |
ГОЛОВА | ||||||
Головная боль | ||||||
Слабость, склонность к потере сознания | ||||||
Головокружение | ||||||
Бессонница |
НОС | ||||||
Заложенный нос | ||||||
Проблемы с пазухами | ||||||
Сенная лихорадка | ||||||
Приступы чихания | ||||||
Чрезмерное образование слизи |
РОТ / ГОРЛО / ЗУБЫ | ||||||
Хронический кашель | ||||||
Рвота или частая потребность прочищать горло | ||||||
Боль в горле, охриплость голоса или потеря голоса | ||||||
Опухший/обесцвеченный язык, дёсны или губы | ||||||
Хроническая боль в зубах/дёснах или боль в челюсти (какая?) | ||||||
Стоматит (афтозные язвы) |
КОЖА / НЕРВНАЯ СИСТЕМА | ||||||
Акне | ||||||
Аллергические высыпания (крапивница) | ||||||
Сыпь или постоянно сухая кожа | ||||||
Выпадение волос | ||||||
Покраснения или приливы | ||||||
Часто чувствую холод | ||||||
Части тела часто немеют (какие?) | ||||||
Чрезмерное потоотделение |
СЕРДЦЕ | ||||||
Нерегулярное/пропущенное сердцебиение | ||||||
Быстрое или сильное сердцебиение | ||||||
Боль в груди |
ЛЁГКИЕ | ||||||
Застой в грудной клетке | ||||||
Астма, бронхит | ||||||
Одышка | ||||||
Затруднённое дыхание |
ПИЩЕВАРЕНИЕ | ||||||
Тошнота или рвота | ||||||
Диарея | ||||||
Запор | ||||||
Ощущение вздутия | ||||||
Отрыжка | ||||||
Газообразование, метеоризм | ||||||
Изжога | ||||||
Боль в кишечнике/желудке (какая?) | ||||||
Другая боль в ЖКТ (где?) |
СУСТАВЫ И МЫШЦЫ | ||||||
Боль или ломота в суставах | ||||||
Артрит | ||||||
Скованность/ограничение движений | ||||||
Боль или ломота в мышцах | ||||||
Тремор или «беспокойная нога» | ||||||
Чувство слабости или усталости |
ВЕС | ||||||
Переедание / пьянство | ||||||
Тяга к определённым продуктам | ||||||
Чрезмерный вес | ||||||
Компульсивное переедание | ||||||
Задержка воды | ||||||
Недостаток веса |
ЭНЕРГИЯ | ||||||
Утомляемость, вялость | ||||||
Апатия, вялость | ||||||
Гиперактивность | ||||||
Беспокойство |
РАЗУМ | ||||||
Плохая память | ||||||
Замешательство, плохое понимание | ||||||
Плохая концентрация/внимание | ||||||
Плохая физическая координация | ||||||
Трудности в принятии решений | ||||||
Заикание или запинки | ||||||
Нарушение обучаемости |
НАСТРОЕНИЕ | ||||||
Перепады настроения | ||||||
Тревога, страх, нервозность | ||||||
Гнев, раздражительность, агрессивность | ||||||
Депрессия | ||||||
Другие проблемы с настроением |
ДРУГОЕ | ||||||
Частые заболевания | ||||||
Частое или срочное мочеиспускание | ||||||
Невозможность мочеиспускания или низкий поток | ||||||
Низкое либидо или другая сексуальная дисфункция | ||||||
Генитальный зуд или выделения | ||||||
Женщины: фиброаденома молочной железы | ||||||
Женщины: болезненная/чувствительная грудь | ||||||
Женщины: миома матки | ||||||
Другое |
ИТОГО по симптомам (общая оценка) |
Дополнительные комментарии:
Скачано с сайта https://o-keto.com
Оставьте свой отзыв о тесте "SAFM: Анкета по симптомам":